Solicitud de Afiliación
Con el fin de garantizar los derechos sociales generados por usted o cualquiera de su núcleo familiar, a continuación, le solicitamos una serie de información necesaria para establecer si usted tiene derecho de cobertura a través del Fondo Nacional de Salud. De no contar con la información, continúe con la solicitud, siendo sus datos chequeados por nuestro equipo afiliador una vez recepcionado el formulario.
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PASAPORTE
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varón
mujer
desconocido
* Etnia/Raza/Ascendencia:
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Afro o negra
Amarilla
Blanca
Indígena
Otra
* Fecha de nacimiento:
Residencia
* Departamento:
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Artigas
Canelones
Cerro Largo
Colonia
Durazno
Flores
Florida
Lavalleja
Maldonado
Montevideo
Paysandu
Rio Negro
Rivera
Rocha
Salto
San Jose
Soriano
Tacuarembó
Treinta y Tres
* Localidad:
* Tipo Vialidad:
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Avenida
Boulevard
Calle
Rambla
Camino
Ruta
Observaciones:
Información de los integrantes del hogar
Con el fin de garantizar los derechos sociales generados por usted o cualquiera de su núcleo familiar, a continuación, le solicitamos una serie de información necesaria para establecer si usted tiene derecho de cobertura a través del Fondo Nacional de Salud. De no contar con la información, continúe con la solicitud, siendo sus datos chequeados por nuestro equipo afiliador, una vez recepcionado el formulario.
¿Con quién vive?
Solo/a
Madre
Padre
Hermanos/as
Hijos/as
Cónyuge/Pareja
Otros (amigos, familiares)
¿Usted o alguien de su núcleo famliar realiza aportes al B.P.S?
Si
No
Observaciones:
Motivos de afiliación
* Motivo principal:
------
Por la calidad en la atención médica
Por la calidad humana de los funcionarios y profesionales médicos
Por motivos económicos
Por razones de cercanía con los centros de salud
Porque cuenta con servicios asistenciales especiales
Porque no tengo otra opción
* Motivo secundario:
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Por la calidad en la atención médica
Por la calidad humana de los funcionarios y profesionales médicos
Por motivos económicos
Por razones de cercanía con los centros de salud
Porque cuenta con servicios asistenciales especiales
Porque no tengo otra opción
* Motivo terciario:
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Por la calidad en la atención médica
Por la calidad humana de los funcionarios y profesionales médicos
Por motivos económicos
Por razones de cercanía con los centros de salud
Porque cuenta con servicios asistenciales especiales
Porque no tengo otra opción
Otros:
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